Dieta u diabetu 2. typu

Autor: Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

Podobně jako u obezity je dieta historicky nejdůležitější součástí léčby diabetu 2. typu. Diabetes 2. typu je podmíněn především geneticky. Typicky se vyskytuje v rodinách. Riziko pro potomka dvou diabetiků je téměř 100%, pro potomka diabetika a nediabetika je dnes riziko vyšší než 50 %. Geneticky založený diabetik během života postupně obvykle onemocní složkami metabolického syndromu – androidní obezitou (obezitou mužského typu), hypertenzí (vysoký tlak krve), dyslipidemií (neuspokojivá hladina cholesterolu). V této fázi je důležitá dieta zaměřená na prevenci diabetu, která je schopna riziko diabetu 2. typu významně oddálit.

Diabetes je definován jako přítomnost glykemie nalačno v žilní plazmě >7,0 mmol/l. Glykemie ohrožené a již skutečně diabetické populace se kontinuálně posouvá od 5,6 mmol/l k hodnotě > 7 mmol/l a diagnóza je dána pouze definicí. V tomto smyslu došlo v minulých letech k definici porušené (zvýšené) glykemie nalačno (impaired fasting glucose, IFG) jako glykemie > 5,6 mmol/l nalačno. Je to již označení pro nemoc a má dva významy: předpovídá, že se cukrovka 2. typu do několika let objeví, a zároveň je to již úroveň glykemie, která vyvolává aterosklerózu. Nemocný s IFG by tedy měl již držet dietu, pokusit se snížit hmotnost a oddálit vznik cukrovky.

Časové rozvržení jídel a množství sacharidů ve stravě

Hyperinzulinemický (se zvýšenou koncentrací inzulinu v krvi) diabetik 2. typu má malou tendenci ke ketóze a delší pauza mezi jídly mu nevadí. Vzhledem k neschopnosti zmetabolizovat větší dávku sacharidů naráz rozdělujeme přísun sacharidů do menších porcí, ale pokud pacient není léčen inzulinem nebo deriváty sulfonylmočoviny, časové rozvržení stravy není striktní a malá jídla se mohou i vynechat.

Energetický příjem ve stravě

Diabetik 2. typu má zvýšenou tendenci přibírat na hmotnosti s ohledem na celoživotní vývoj metabolického syndromu, a proto musí mít dietu méně energeticky bohatou. Diabetici 2. typu jsou většinou starší lidé s nižší fyzickou aktivitou a nižším energetickým výdejem, proto musí být i příjem nižší.

Porušená glukózová tolerance

Diabetes mellitus je při použití glykemické křivky definován pouze podle glykemie za 2 hodiny po požití 75 g glukózy, nezávisle na hmotnosti pacienta. Při hodnotách glykemie > 11,1 mmol/l jde o diabetes. Hodnoty 7,8–11,1 se označují jako porušená glukózová tolerance (impaired glucose tolerance, IGT). V běžné praxi se pro definici diabetu obvykle používá hodnota 7 mmol/l nalačno.

Diagnostika diabetu 2. typu

Diagnostika diabetu musí být provedena za definovaných podmínek po 3 dnech standardní diety. Vymizení či zlepšení diabetu po zhubnutí či redukční dietě je známé, naopak osoby s normální glukózovou tolerancí mohou mít po agresivních redukčních dietách či hladovce zhoršený výsledek glykemické křivky.

Jiným příkladem zhoršení či objevení se diabetu 2. typu může být infekční onemocnění, které zvýší nároky na inzulin. Diabetik 2. typu je totiž výrazně necitlivý na inzulin (inzulinorezistentní) a v době vzestupu glykemie je jeho tvorba inzulinu s ohledem na necitlivost na inzulin také již nedostatečná, jako u cukrovky 1. typu.

Z uvedeného tedy vyplývá, že diagnostika některých forem diabetu je výrazně ovlivněna aktuálním metabolickým stavem. Pro diagnózu diabetu je důležité, že během života došlo k hyperglykemii. Řada nemocných – i s ohledem na společenské hodnocení závažnosti diabetu – běžně uvádí: „Cukrovku jsem měl, ale už ji nemám.“ Z psychologického hlediska je možné nemocného při tomto tvrzení nechat. Jednoznačně však máme před sebou jedince, který je celoživotně diabetikem a zlepšil si kompenzaci po adekvátní léčbě. Podobný význam má anamnéza tzv. gestačního (těhotenského) diabetu u žen.

Výskyt diabetu 2. typu

Diabetes 2. typu býval nemocí stáří. Dnes, kdy se celé populace přejídají, se běžně vyskytuje ve středním věku a ojediněle se vyskytne i u dětí či dospívajících.

Diabetes 2. typu patří všude ve světě k nejčastějším onemocněním. V Evropě i Spojených státech amerických výskyt diabetu stoupá. U nás bylo před několika desítkami let kolem 2 % diabetiků, dnes je jich kolem 7 %, a kdyby byl proveden screening, jejich počet pravděpodobně dosáhne 10 %.

Stanovení diagnózy diabetu většinou nemocným otřese. Nemocným s oběma hlavními typy diabetu řekneme, že léčba dietou je důležitou součástí léčby a je nutné pečlivé sledování hmotnosti.

Léčba diabetu 2. typu

U obézních diabetiků 2. typu, ale i u diabetiků s mírnou nadváhou je důležitou součástí léčby redukce hmotnosti. Velmi výhodné je nemocnému sdělit, že redukcí hmotnosti se pravděpodobně diabetu přechodně zbaví.

Je nezbytné důkladně poučit nemocné, že diabetes má dva základní typy, léčba je tedy dvojí. Existují dva různé léčebné i dietní postupy. Je velmi důležité, aby nemocní oba typy léčby nezaměňovali.

Je třeba maximálně využít časné fáze zjištění diabetu, kdy je nemocný otřesen a je výrazně ochotnější ke změnám. Později, když pocítí, že diabetes nebolí a nezměnil zásadně jeho život, může jeho motivace ke změně životních návyků a životního stylu klesat.

Výživová doporučení pro diabetiky 2. typu

U obou typů diabetu je nutný pravidelný a omezený příjem sacharidů. U pacientů léčených inzulinem jsou nutné malé porce s příjmem jídla 6× denně. To je dáno tím, že působení komerčně používaných inzulinů je vícehodinové a ve fázi cca 2–3 hodiny po jídle hrozí hypoglykemie. Jen nová krátká inzulinová analoga umožňují aplikaci i jídlo 5× denně.

U obézních diabetiků je možno ponechat pouze 3 hlavní chody. I u nich je obvykle výhodnější příjem malých dávek jídla 4–6× denně. Pravidelnost v jídle by neměla být realizována za každou cenu, tj. nemocný by se neměl do jídla nutit. Po určité nepravidelnosti by mělo následovat jídlo obvyklé velikosti.

Při zachování přesnídávek a svačin, případně druhé večeře, se zařazením nízkoenergetických potravin – ovoce, zelenina – nejsou tak velké pocity hladu před hlavními jídly a druhá večeře omezí večerní a noční přejídání, např. při sledování televize. Poslední jídlo by měl pacient přijímat nejpozději v 18–21 hodin, alespoň hodinu před spánkem.

U diabetu 2. typu je klíčová redukce hmotnosti a rovněž omezení tuku. Strava bohatá na tuky prohlubuje inzulinorezistenci, působí toxicky na beta-buňku a zvyšuje energetickou nálož stravy. Je nevhodná u diabetu 2. typu, ale i u diabetu 1. typu je třeba dodržovat antisklerotický (účinný proti ateroskleróze) ráz stravy. Platí většina opatření uvedených v článku Zásady dietní léčby obézních.

Rozdíly mezi dietou diabetika 2. typu a redukční dietou nejsou dnes velké. Jsou však zásadní rozdíly v dietě obézního diabetika 2. typu a klasického diabetika 1. typu. Zejména jde o doporučené množství sacharidů, energie a dalších živin obsažených v jednotlivých jídlech a výběr kvalitních potravin.

Obecné zásady pro dietu diabetika 1. a 2. typu jsou stejné – pestrá racionální strava s dostatkem všech základních živin, minerálů a vitaminů. Diabetik 1. typu léčený inzulinem nebývá většinou obézní a je obvykle zaškolen na dietu s 225–325 g sacharidů (tj. 1 800 kcal//7 400 kJ až 2 440 kcal/10 200 kJ) se 6 jídly denně, tj. se zařazením dopolední a odpolední svačiny a přidáním druhé večeře. I když dnes je při tzv. selfmonitoringu glykemií a volnějším dávkování diety a inzulinu režim mírně uvolněn, byl dříve a je v zásadě dodnes diabetik 1. typu edukován k maximální pravidelnosti v jídle. To se týká časového rozdělení jídel a množství a výběru sacharidových potravin.

Diabetik je tedy veden k tomu, aby k snídani, obědu a večeři, a někdy i k druhé večeři, nutně snědl určitou dávku potravin sestavenou z polysacharidů (chléb, pečivo, příkrmy) a aby jedl hodně zeleniny a ovoce. Většina diabetiků se mylně domnívá, že bílkovinné potraviny neobsahující sacharidy mohou jíst v jakémkoli množství. Je li obézní diabetik 2. typu vyškolen na dietu, primárně určenou pro diabetika 1. typu se stejným objemem sacharidů, a není-li doporučeno množství energie a dalších živin, výsledkem je prakticky vždy vzestup hmotnosti, a to někdy velmi výrazný.

V minulosti se stávalo a občas se stává i dnes, že diabetikovi 2. typu na dietě je dán standardní rozpis diety s 225 a více g sacharidů se 6 jídly denně. Reálně pak takový nemocný může skutečně jíst i podstatně více než jedl před zjištěním diagnózy, a v domnění, že se léčí, si může škodit a dále zvyšovat svoji hmotnost.

Rozdíly v dietě mezi obézním jedincem a diabetikem 2. typu nejsou tak zásadní. Vše závisí na správném doporučení příslušné diety, což se týká hlavně energetického příjmu nemocného. Redukční diety nemívají obvykle více než 6300 kJ/1500 kcal a diabetická strava s obsahem 175 g sacharidů obvykle ještě hraničně splňuje energetický požadavek na redukci.

Konkrétní rozdíly se týkají dalších sekundárních onemocnění a metabolických komplikací obou skupin pacientů.

Diabetikovi se delším lačněním glukózová tolerance horší, tj. přestávky mezi jídly by neměly být extrémní, racionální je požadavek na 3–5 menších jídel denně. Tolerance diabetika je typicky horší ráno než večer, což se dá řešit léky nebo snížením ranního příjmu sacharidů.

Potraviny označené jako light mohou být vhodné pro obézní vzhledem ke snížení energetického obsahu, ale ne všechny jsou vhodné pro diabetiky, protože někdy je použito sacharidové sladidlo. Potraviny označené jako dia bývají slazeny náhradními sladidly, ale obsah energie nemusí být omezen, jelikož bývá zachován nebo i zvýšen obsah tuků. Nemusí tedy být vhodné pro obézní a nejsou vhodné ani pro obézní diabetiky 2. typu. U obou skupin potravin je nutné se seznámit se složením výrobku a zakalkulovat ho do příslušné diety.

Běžný typ diety pro diabetiky 2. typu je uveden v článku Příklady diabetických diet (tab. 2). Při redukci hmotnosti však často musíme přistoupit až k dietám pod 4000 kJ a kolem 100 g sacharidů na den.

Pro rychlý výpočet přijatého množství cukru a energie jsou u diabetiků vhodné tzv. výměnné jednotky, resp. jejich tabulky.

Do roku 2006 bývala až třetina diabetiků 2. typu léčena jen dietou. Podle nových standardů léčby Americké a Evropské diabetologické asociace by však již každý diabetik 2. typu měl být léčen současně dietou a perorálními antidiabetiky. Důležitou součástí léčby je i pravidelná fyzická aktivita. U části diabetiků 2. typu po několika letech tato léčba selhává a je třeba nasadit inzulin. Jejich dieta se pak málo liší od diety diabetiků 1. typu, je však rovněž třeba zabránit vzestupu hmotnosti, resp. docílit i jejího poklesu. Významné je, že po moderních typech inzulinu (dlouhodobě působících inzulinových analogách a po inhalačním inzulinu) již k vzestupu hmotnosti nedochází.